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子育てタクシーのお約束事

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カンガルー・ひよこ・ふくろうコースの方


 

希望コース  カンガルー ひよこ ふくろう 決まっていない
  ※複数回答可
保護者の方について
保護者のお名前※必須
ふりがな
ご住所※必須
ご自宅または携帯の電話番号※必須
メールアドレス※必須
※パソコンのアドレスでも携帯のアドレスでもかまいません。
緊急連絡先その1※必須
※上記と同じでもご記入下さい。
緊急連絡先その2
お子様について(複数の場合は「、」で区切って連名でご記入ください。)
お名前※必須 ※複数の場合:日乃出太郎、花子
生年月日 例:H17/01/23、H19/03/05
通園・通学先 例:〇〇小学校 3年1組、〇〇保育園,ぞう組  ※行っていないお子さんは”なし”とご記入ください。
各種シート  新生児シート チャイルドシート ジュニアシート 不必要
※複数回答可
その他特記事項
自宅以外の送迎先
例:祖母の家 日乃出花子 青森市金沢3丁目27-21
例:日乃出塾 青森市金沢3丁目27-21
上記の電話番号
自宅以外の送迎先2>
上記の電話番号

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※迷惑メールフィルタ機能により返信メールが迷惑メール扱いとなる可能性があります。
返信がない場合は一度、[迷惑メール]フォルダや[ごみ箱]をご確認ください。また、各メールサービスの設定にて、@hinode-taxi.comドメインを受信できるよう、設定の見直しをお願いいたします。

こうのとりコースの方


 


希望コース  こうのとり
お名前※必須
ふりがな
ご住所※必須
ご自宅または携帯の電話番号※必須
メールアドレス※必須
※パソコンのアドレスでも携帯のアドレスでもかまいません。
緊急連絡先その1※必須 例 夫 080-〇〇〇〇-〇〇〇〇
緊急連絡先その2 例 本人の実家 017-〇〇〇-〇〇〇〇
出産予定日※必須 ※H26/07/07
出産予定病院名
病院住所
病院電話番号
かかりつけ医院名 ご出産の病院と同じ場合は”同上”とご記入ください。
ご要望

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登録はお電話、ファックスでもどうぞ。

カンガルー・ひよこ・ふくろうコースの利用登録申込書(PDF形式)
こうのとりコースの利用登録用紙(PDF形式)

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